Pendaftaran
silahkan masukkan data berikut (tanda *wajib di isi) :
Pilih FasKes Terdekat
DINKES PPKB (BIDANG P2P)
PUSKESMAS JATI
PUSKESMAS KETAPANG
PUSKESMAS KANIGARAN
PUSKESMAS SUKABUMI
PUSKESMAS WONOASIH
PUSKESMAS KEDUPOK
NIK*
BPJS
Nomor KK
Nama Lengkap*
Tanggal Lahir*
Jenis Kelamin
Laki - Laki
Perempuan
-
Agama
Islam
Budha
Hindu
Kristen
Katholik
Pendidikan
Belum Sekolah
SMK
Tidak Sekolah
SMA
Sarjana
SLTP
SD
TK
Diploma
PAUD
Alamat
Daftar